截肢术后病人标准护理计划
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  发布时间：2007-11-16 08:01:15

     截肢是一种比较大的破坏性手术，常用于严重创伤、肢体感染（如气性坏疽）、肿瘤、神经损伤、周围血管病变、肢体先天畸形等无法保留肢体或影响功能的手术，给病人身心带来严重障碍。常见护理问题包括：①自理缺陷；②自我形象紊乱；③疼痛；④有残肢畸形的可能；⑤潜在并发症--残端大出血；⑥知识缺乏：功能锻炼、用拐及装配义肢知识。

一、自理缺陷 休 闲 居 编 辑

参照骨科病人一般标准护理计划中的相关内容。

二、自我形象紊乱

相关因素：

1 肢体离断。

2 他人评价。

3 同伴相比较。

4 社会与心理因素。

主要表现：

1 确实存在身体结构的改变：肢体离断。

2 重视以往的外表、能力与力量。

3 重视他人的评价。

4 心情沮丧，对自我缺乏信心。

5 精神不振，睡眠差，沉默寡言。

护理目标：

1 病人能正视现实。

2 病人能进行自我修饰。

3 病人配合治疗与护理，充分发挥残肢的功能。

护理措施：

1 向病人及其家属解释截肢的必要性，如气性坏疽出现感染性休克无法控制时为挽救生命而截肢；多指、并指畸形截除是为改善手部功能和外观。

2 协助病人重新设计自我形象。

3 积极引导病人进行功能锻炼，最大限度地发挥残肢的功能。

4 帮助设计切实可行的谋生手段和生活方式。

5 对病人的某些现存的优点、积极处世态度给予肯定，并适度地赞扬，以增强自信心，恢复自尊心。

重点评价：

1 病人对待截肢术后的自我评价。

2 病人是否愿意自我修饰。

3 病人对生活的态度是否积极乐观。

4 病人是否乐意接受残肢功能锻炼及活动。

三、疼痛

相关因素：

1 幻觉痛。

2 残端炎症、血肿、骨质增生、死骨存留。

3 残端组织挤压、牵拉。

4 神经残端组织再生形成神经瘤。

主要表现：

1 主诉疼痛或不适。

2 伴有痛苦表情，烦躁不安，活动受限。

护理目标：

1 病人疼痛消除或减轻。

2 病人能运用某些方法控制疼痛，尤其是对于幻肢痛。

护理措施：

1 观察并记录疼痛程度、性质，分析疼痛原因，以便作相应处理。

2 术后疼痛的处理：

（1）术后出现的一般伤口疼痛，遵医嘱应用镇静、镇痛剂。

（2）神经痛：①理疗。②热敷。③按摩。④在安装了义肢后，则适当变动义肢套筒，可避免局部的压迫与牵拉。

（3）对残端感染、血肿引起的疼痛作相应对症处理。

2 幻肢痛的处理：

（1）术前向病人作好解释使其具有充分的思想准备。绝大多数截肢病人在术后相当一段时间内对已经切除部分的肢体存在着一种虚幻的感觉，尤其是术前曾有长期严重疼痛病史者更易发生；疼痛多为持续性疼痛，且以夜间为甚，其特点和程度不一，但少有剧烈疼痛。术后引导病人注视残端，以加强对肢体截除事实的心理承受。

（2）不主张使用镇痛药。因幻肢痛属精神因素疼痛，药物治疗虽有止痛和暗示作用，但并不解决根本问题，且易形成药物的依赖性。

（3）运用松弛疗法、心理疏导和精神安慰等预防幻肢痛的有效心理治疗方法。

（4）对疼痛病史较长的病人，可轻轻叩击其神经残端，也可采用理疗，如热敷、离子透入、蜡疗等。

（5）对顽固性疼痛病人，可配合医师行封闭、交感神经阻滞或交感神经切除术。

重点评价：

1 病人是否能运用某些方法控制疼痛。

2 病人疼痛是否解除或减轻。

四、有残肢畸形的可能

相关因素：

1 残端疼痛。

2 残端感染。

3 残肢肌肉痉挛。

4 残肢未固定于功能位。

5 缺乏伸屈关节功能锻炼。

6 截肢平面不齐。

主要表现：关节挛缩。

护理目标：

1 病人了解残肢畸形对安装义肢的影响。

2 病人能配合预防残肢畸形。

3 病人未出现明显的残肢畸形。

护理措施：

1 评估病人体位、残肢位置、有无疼痛、感染及对功能锻炼了解程度，以便预计残肢畸形的出现程度，从而有针对性地予以纠正。

2 向病人讲解残肢畸形的可能性，使其高度重视并配合预防。截肢后，由于肌肉力量的不平衡，下肢截断部位以上的关节，常易发生屈曲、外展畸形，可严重影响安装义肢。

3 具体预防措施：

（1）术后固定或包扎患肢时，维持残肢残端于伸展位（用支具、石膏托、皮肤牵引），保持残端固定于功能位。

（2）即使是为了防止出血或肿胀而垫高残端，2天之后要尽快放平。

（3）大腿截肢术后，可使用副木控制屈曲，以防髋关节屈曲畸形。

（4）膝上截肢术后不能将枕头放在两腿之间。

（5）膝下截肢后，病人躺、坐时不要让残肢垂下床缘于屈膝位。

（6）病情稳定后开始残肢功能锻炼，以增强肌力。①鼓励病人勤翻身，每天俯卧2次以上，每次30分钟。②俯卧时在腹部及大腿下放置一枕，用力下压软枕，以增强伸肌肌力。③在两腿间放置一软枕（膝上截肢术后例外）残肢用力向内挤压，以增强内收肌肌力，防止外展挛缩。

4 对已出现的轻、中度关节挛缩，可通过强化肌肉力量运动、增加关节的伸屈和平衡运动获得改善。

重点评价：

1 病人是否配合预防残肢畸形。

2 病人是否出现了残肢畸形。

五、潜在并发症--残端大出血

相关因素：

1 术中止血不彻底，组织处理不得当，血管断端结扎线或血栓脱落。

2 残端受到意外创伤，如碰撞。

3 残端创面大且感染。

4 凝血机制异常。

主要表现：

1 突然感觉残端疼痛并有肿胀感。

2 残端肿胀，触之波动感。

3 引流管内可见大量血液流出。

4 血压下降、脉搏增快等。

护理目标：

1 病人残端大出血的因素部分被避免。

2 病人未出现残端大出血。

3 病人出现残端大出血，能得到紧急处理。

护理措施：

1 对四肢离断病人床旁备止血带。扎止血带时切忌在双骨肢体（前臂、小腿）上扎，以免达不到止血效果。

2 对肩、髋关节离断术后，床旁备足够的砂袋，以便应急时压迫颈动脉、股动脉。

3 告诉病人及家属发现大出血时使用上述紧急止血措施。

4 严格床头交接班：观察切口敷料渗血及引流管通畅情况，记录引流量与颜色。

5 观察残端伤口局部疼痛、肿胀情况，异常时，查找原因并及时报告医师。

6 避免触撞残端。

（1）搬动残肢时，注意保护残端。

（2）更换床上用物时动作轻巧，避开残端。

（3）妥善包扎残端，所有骨隆突处均应用软棉垫保护，再用弹力绷带裹扎，直至安装义肢。

7 防过早下地行走不稳而跌伤至大出血。

8 一旦出现大出血，在局部止血的同时，遵医嘱迅速静脉用止血剂、扩容等以防休克。

重点评价：

1 病人是否出现了大出血。

2 病人一旦大出血，是否得到了及时处理。

六、知识缺乏：功能锻炼、用拐及装配义肢知识

相关因素：

1 害怕。

2 疼痛。

3 未接受过专业知识教育。

主要表现：

1 不了解截肢术后功能锻炼知识。

2 不愿下地活动。

3 不会使用拐杖。

4 不知道装配义肢有关知识。

护理目标：

1 病人及家属了解功能锻炼的必要性与方法。

2 病人知道用拐杖及装配义肢的有关事项。

护理措施：

1 向病人及家属说明功能锻炼的必要性和方法，指导用拐，交待装配义肢的时间与注意事项。

2 锻炼时间：伤口完全愈合（2周）后。

（1）用弹性绷带每天包扎数次，对残端给予经常的、均匀的压迫，促进残端软组织收缩。

（2）对残端进行按摩、拍打，用残端蹬踩，先蹬、踩在柔软物品上，逐渐由软到硬。

3 下床时间：

（1）上肢术后1-2天可离床活动。

（2）下肢术后2-3天练习坐起，若全身情况好，术后5-6天可开始扶拐离床活动。

4 用拐：

（1）初次下地时需有人扶助，以防病人不习惯，失去重心而跌倒。

（2）病人可因初次下床不习惯至情绪低落，必须及时予以鼓励和帮助，并指导正确用拐：①患肢不能完全负重时，单拐置于健侧；②一侧下肢完全不能负重时使用双拐。

（3）用拐杖行走时保持两拐及一健肢形成一个等边三角形。

（4）帮助病人选择型号、功能合适的拐杖：①前臂拐是靠两上肢支持体重，把手高度依病人上肢的长短调节。②腋拐则是靠腋下支重，长度为：当病人直立时，拐从腋窝到地面并向病人身体两侧分开，橡皮头距足2cm。

5 装配义肢有关事项：

（1）装配义肢一般在手术后6个月残端软组织收缩已定型时。

（2）义肢材料依肢体功能和经济承受能力而定。

（3）装配义肢前可先安装一临时性支具，以便锻炼残端。

（4）安装义肢后的护理：

①每天用中性肥皂清洗残肢，勿浸泡；不可在残肢上涂擦霜或油，以免软化残肢的皮肤；也不可擦酒精，以免皮肤干裂。

②每天观察残端的皮肤：有无压痛、发红或受到刺激、撕裂。不可在残端上贴胶布，以免皮肤糜烂。

③使用义肢时，内穿质地松软的棉袜套以防磨破皮肤，并适当更换。

重点评价：

1 病人及家属是否了解功能锻炼的方法。

2 病人是否能使用拐杖。

3 病人能复述装配义肢的有关要求。

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