心肺复苏的方法
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发布时间：2007-08-18 21:17:58
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心肺复苏新进展
在欧美发达国家，冠心病是致死的主要原因，仅美国每年就有50万人死于冠心病，其中一半以上是心性猝死，中国多省市心血管病趋势及决定因素的人群监测(中国monica方案)显示：全国城市、农村年龄标化的冠心病年死亡率，城市为77.8/10万，农村为39.2/10万，但尚无详尽的心性猝死的流行病学资料。由于心搏骤停常是冠心病的首发表现形式，有效的心肺复苏(cpr)是抢救这类患者的唯一途径。休 闲 居 编 辑
然而目前的复苏方法抢救成功率依然较低，只有对其不断改进才有可能降低死亡率。院前心搏骤停由于心搏骤停患者绝大部分(60%-70%)发生在院前，而且在常温下心脏停搏4min后脑细胞即可发生不可逆损害，10min后脑细胞死亡。因此心肺复苏(cpr)术最重要的是在发病后2-4min内进行。然而这一要求是很难达到的，唯一有效的途径是建立急救网络、普及基础急救知识，使目击者及时施行现场cpr术、缩短急求反应时间(call-responseinterval)(指病家呼救至救护人员到达现场的时间)不超过5min以及及早施行电击除颤。目前专家一致认为心搏骤停后复苏存活最重要的预测因素有五点：(1)心搏骤停是否被目击，(2)开始cpr的时间，(3)开始除颤的时间，(4)开始进一步生命支持的时间，(5)心搏骤停的心电图表现，原发性室颤预后较好，心室停顿、心电…机械分离予后极差。此外，为了更有效地提高复苏研究水平与质量，复苏的研究方法、标准及统计应尽量规范化，使研究资料具有科学性与可比性。因此，院前急救的研究模式应采用utsein标准。模式i(院前复苏资料报告一体化)，该模式推荐对心搏骤停的发生地点和原因、有无目击者，患者的临床情况、抢救经过及预后进行记录。
体表自动除颤器(aed)由于心搏骤停后复苏存活的两个极为重要的预测因素是除颤时间和最初的心电图表现。尽量缩短除颤时间将提高存活率，其理由如下：
(1)院外心搏骤停患者动态心电图监测显示90%以上为心室颤动。
(2)电击除颤是最有效的复苏手段，如能在心搏骤停1min内电击除颤存活率达90%，4-6min内除颤存活率为50%，每延迟1min除颤，除颤成功率降低7%-10%；
(3)心室颤动如不及时去除可在数分钟内转为心室静止。然而，从客观上讲，早期除颤很难做到，因为标准除颤必须由专业人员才能施行。为了增加早期除颤的机会，尽量缩短除颤时间，体表自动除颤器(automaticextrnaldefibrillator,aed)应运而生。aed的最大特点是提高了电击除颤的自动化程度，是专为非医务人员和初级救生员设计使用的。抢救人员只要发现患者意识丧失，无脉搏就可将aed置于患者的胸壁上并启动开关，aed感知心电信号，如能识别出快速型室性心动过速或心室颤动，就可自动除颤。其操作简单，使用安全，最近并于应用ade的七个前瞻性荟萃研究显示：与单纯基础生命支持(bls)比较可明显提高存活率。美国aha和iafc已要求每辆急救车和消防车均需配备aed，aha还将共纳入bls教程。有理由相信aed必在我国得到推广和普及，以期挽救更多的生命。
对心肺复苏(cpr)术顺序的重新认识比利时脑复苏研究中心前瞻性评估了大型心搏骤停人群后发现，在存活率方面，没有接受cpr者为6%，心脏按压伴人工呼吸按abc顺序者为15%，仅给予心脏按压为9%，单纯作人呼吸复苏者为5%。另外两项通过目击者或单纯给予胸外心脏按压或仅行人工通气旨在评价复苏结果的研究显示：单纯施行胸外心脏按压的患者存活率明显高于未接受cpr者，而仅行人工通气的患者存活率与未接受cpr者相近。一系列动物试验也显示在cpr期间早期人工通气可能是不必要的。其理由如下：
(1)肺脏在正常时含有足够的氧，在呼吸停止后能防止严重的血氧不饱和达30秒左右，在吸入纯氧时，可达数分钟之久。
(2)cpr早期，心输出量及肺血流量均低于正常的1/3，但通气/血流比却维持在正常水平，有着较好的氧交换，
(3)在心搏骤停后早期，即使不通气，单纯胸外心脏按压也足以维持机体基本的通气要求；
(4)心搏骤停时机体易产生濒死喘息(指机体在没有外部通气情况下的一种自主性复苏反应)，它可导致气道内压力的较大变化及声门的快速开启，而且两次气喘间的张力足以维持上呼吸道通畅。因此，在cpr的最初8min内，通过单纯胸外心脏按压及濒死喘息所产生的潮气量已足以维持动脉血氧分压pao2)在正常偏低水平。一项对院前心搏骤停患者的调查显示大约40%的患者有濒死喘息，且同患者的存活有明显的相关性。基于上述原因一些学者对传统心肺复苏的abc顺序提出质疑，认为人工通气可以延搁，相反，及时的胸外心脏按压能改善患者预后，cpr的abc顺序应改为cba顺序，但还应作进一步研究。我们认为在cpr时，应尽量使胸外心脏按压和人工通气同步时行，但如抢救人员在技术上或体力上难以胜任，则可先行单纯胸外心脏按压。
[cpr的最新技术]
由于胸泵学说的建立，为研究cpr的最新技术奠定了理论基础，目前所研究的方法很多，现就比较公认的方法介绍如下：
1.主动加压-减压cpr(acd-cpr)：最初小规模随机临床试验已证明可改善近期存活并有改善远期存活的趋势。但最近一项大规模随机对照研究显示，与传统cpr比较出院存活率无改善，且操作费力，因此，目前不推荐常规使用。
2.胸腹间歇按压法(iac)：一项小规模单盲研究证实iac可明显提高出院存活机会。但因操作人员多，技术复杂而使应用受限，故推荐常规使用。
3.胸部充气背心：初步临床研究显示可改善患者的血液动力学和近期予后。有关改善远期予后的多中心研究正在进行中，目前不推荐常规使用。
4.主动脉内气囊反搏(iabp)与经皮心肺转流(cpb)：目前认为心搏骤停时间≤5min，复苏时间≤15min，其存活率较高。而心搏骤停时间≥20min，则无成活可能。一系列动物及临床试验证实，在心搏骤停15-30min后采用iabp和cpb可提高复苏存活率。但因上述两种方法所需设备和技术条件高，难以推广使用。
[进一步生命支持(acls)]
进一步生命支持(acls)的研究热点是复苏药物干预问题。
1.肾上腺素：基于本世纪初grile的试验，美国aha复苏指南推荐给予标准剂量肾上腺素(sde)已达30余年，但该方法缺乏能证实这一剂量是最有效最无害的严密证据。尤其是近年来的一系列动物实验和临床研究显示标准剂量肾上腺素剂量偏小，不能维持良好的心肌血液灌注，易致复苏失败，因而提出采用大剂量右递增剂量肾上腺素，然而新近几项前瞻性随机对照临床研究表明大剂量肾上腺素可提高自主循环恢复率，但对存活率并无改善，且剂量过大又可能出现复苏后并发症，如心肌抑制、肺损伤、肾功能衰竭及高血糖症等。鉴于其令人失望的复苏结局，绝大多数学者已不主张应用大剂量肾上腺素。
2.阿托品：小规模研究显示在cpr期间应用阿托品是有益的。但大规模研究却产生了矛盾的结果，一些结果显示阿托品对主室停顿有明显益处，另一些则显示没有作用。动物试验证实与对照组比较，标准剂量和大剂量阿托品均不能改善电—机械分离大的自主循环恢复率。
3.钙离子：大规模的回顾性研究显示在心肺复苏期间给予钙剂更易致复苏失败，但确有少数存活者得益于在心肺复苏早期应用钙剂，这可能与引起心搏骤停的原因有关。因此，钙剂已不主张常规使用，仅在下列情况下可考虑应用：(1)钙拮抗剂中毒；(2)严重低钙血症；(3)严重高钾血症；(4)严重碱血症；(5)急诊体外循环结束时。
4.抗心律失常药物：利多卡因、溴苄胺在复苏中应用对抗室性心动过速、心室颤动疗效相当，溴苄胺在用药后期对血液动力学可产生不良影响，故列为二线药物。也有学者提倡院前用溴苄胺，院内用利多卡因。1992年cpr指南规定：得多卡因首剂1.0-1.5mg/kg，每3-5min重复1次，直至有效或总负荷量达3.0mg/kg。溴苄胺30-35mg/kg。每5min重复1次。
5.碳酸氢钠：复苏时碱性药物的应用目前仍存在争议。怀疑碳酸钠复苏疗效的最有力证据是一系列双盲、随机对照试验显示：碳酸氢钠与对照组比较未能改善复苏结局。目前比较公认的观点是对心搏骤停患者，只要迅速建立有效通气和胸外心脏按压，即可维持血液ph值在偏酸水平，无须补碱，仅在下列情况下使用碳酸氢钠：
(1)经正规cpr10min后自主循环仍未恢复，尤其是血ph＜7.20；
(2)心搏骤停前已存在肯定的代谢性酸中毒、高钾血症；
(3)三环美抑郁药及巴比妥酸盐过量或中毒；
(4)溺水患者。用法：首剂1mmal/kg，以后根据血气及ph值决定用量。最近一项研究结果对acls中复苏楷物的复苏效果提出了严酸的挑战。该项研究显示在复苏期间给予肾上腺素、阿托品、碳酸氢钠、钙剂和利多卡因可明显降低复苏存活的机会，在对病人的自身因素(年龄、性别、既往心血管或呼吸系统疾病)和引起心搏骤停的因素(最初的心律失常、心搏骤停的原因)控制后，多变量逻辑回归证实用肾上腺素、阿托品、碳酸氢钠、钙剂和利多卡因与复苏失败明显相关。becrel等认为静脉应用肾上腺素是院内复苏死亡的一个独立预测因子，在复苏期间肾上遥素总量的增加也与急性肾功能衰竭的发生明显相关，其也是一个明显的死亡预测因子。此外，一些研究还显示复苏期间应用利多卡因可增加其后转复室颤的能量需要。少数报告认为慢心律可明显改善复苏效果，增加出院存活率，值得进一步探讨。需要特别指出的是，近年来许多动物和临床随机对照研究显示与肾上腺素比较，血管加压素可明显提高自主循环恢复率及出院存活率。但有待进一步研究证实。
[给药途径]
cpr时时前静脉常是首先的给药途径，因药物到达心脏及外周动脉系统的时间显著延迟，且药物峰值浓度也较低，故复苏疗效欠佳。近年有学者指出，外周静脉给药时，用20ml生理盐水稀释推注，循环时间可缩短40%，接近中心静脉给药的循环时间。中心静脉(颈内或锁骨下静脉)给药，可使药物迅速到达动脉系统发挥作用，且药物的峰值浓度也较高，从而使复苏易成功。但因需中止心脏按压、气胸、出血危险性较大使其应用受限。气管内给药，尽管从理论上讲是在肺毛细血管水平给予复苏药物，但药物在动脉血中的浓度变异较大，疗效不确切。主动脉弓导管给药虽能使药物迅速到达作用部位，并发挥良好的药效学效应，明显优于其它给药途径，但需较高设备及技术条件，难于推广使用。
[院内心搏骤停]
英国复苏研究(bresus)的回顾性和前瞻性分析显示院内心肺复苏的存活率为3%-27%(平均为14%)，冠心病患者存活率高于此水平，但转移性癌症、老年人、中风、脓毒血症和生活不能的患者存活率低于此水平。由于院前心搏骤停患者常相对健康，而院内心搏骤停患者常有一种或多种疾病同时存在，其中一部分患者是不可能复苏成功的，因此，在对院内心搏骤停患者进行复苏研究时，必须剔除这些病例。一些学者建议采用apache-ii预测评分系统来筛选病例，但未获公认。另外，院内心搏骤停患者在接受胸外心脏按压前常常已接受电击除颤/或复苏药物，对此在研究报告中必须申明。总之，为了使院内复苏的研究资料具有科学性与可比性，院内复苏应采用utstein模式iii(院内复苏资料报告一体化)，该模式推荐记录以下4个变量资料(医院抢救经过、患者资料、心搏骤停原因和预后因素)。
[对复苏结果的评价]
utstein模式推荐使用glasgow-pittsburgh预后分级法对复苏结果进行评估。以此来反映病人在每个阶段的情况，如出院时是几级，6个月和1年后又是几级。其目的是对患者的生活质量进行综合评价，该分级法包括脑功能分级(cpc)和全身功能分级(opc)，分别评估脑及全身的功能状况。两类分级同时使用可更好地反映复苏病人存活后的生活质量。
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