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急性心肌梗死病人标准护理计划 急性心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地缺血所致心肌坏死。主要表现有持久的胸骨后或心前区剧烈疼痛，伴有恶心、呕吐、大汗、烦燥不安等，含服硝酸甘油无效，严重者可发生心律失常、休克或心力衰竭，甚至危及生命。心肌梗死治疗原则为保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使病人不但能度过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。常见的护理问题有：①疼痛；②恐惧；③焦虑；④自理缺陷；⑤活动无耐力；⑥心输出量减少；⑦知识缺乏；⑧便秘；⑨潜在并发症--心力衰竭；（10）潜在并发症--心源性休克；（11）潜在并发症--心律失常；（12）潜在并发症--心脏骤停。 疼痛 休 闲 居编 辑 [相关因素] 心肌缺血、缺氧。 [主要表现] 胸骨后剧烈疼痛，伴烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。 [护理目标] 病人主诉疼痛次数减少，程度减轻。 能识别引起疼痛的因素。 能够运用有效的方法减轻或缓解疼痛。 [护理措施] 遵医嘱给予镇痛处理。 向病人解释引起疼痛的原因，指导病人避免心绞痛的诱发因素。 密切观察有心律失常、病人面色、心率、呼吸及血压变化，并记录。 指导病人采用放松技术，如深呼吸、全身肌肉放松。 [重点评价] 病人疼痛缓解的程度。 恐惧 [相关因素] 胸闷不适、胸痛、濒死感。 因病房病友病重或死亡。 病室环境陌生/监护、抢救设备。 [主要表现] 心情紧张、烦躁不安。 [护理目标] 病人能说出恐惧感觉。 安全感和舒适感增加。 能采取应对方法。 [护理措施] 鼓励病人表达自己的感受，对病人的恐惧表示理解。 设法减少清除促进因素： 尽快地使病人熟悉环境并介绍监护系统等医疗设备。 抢救危重病人时用屏风遮挡，减少不良刺激。 介绍治疗成功的病例，增强病人战胜疾病的信心。 护理工作中应从容、镇定，避免紧张、忙乱。 及时解除病人的痛苦，以增强其安全感和舒适感。 进行健康指导和教育。 关心病人，经常给予病人减轻恐惧状态的语言性和非语言性安慰，如握住病人的手等。 允许病人希望见到的亲友探视或陪伴。 [重点评价] 病人的安全感和舒适感。 焦虑 [相关因素] 环境和日常生活发生改变。 社会经济状况的影响。 [主要表现] 精神沮丧、郁闷。 [护理目标] 病人能描述焦虑的症状。 能运用有效的应对机制减轻焦虑程度或控制焦虑。 [护理措施] 耐心向病人解释病情，消除心理紧张和顾虑，使能积极配合治疗和得到充分休息。 提供安全和舒适的环境，促进病人对治疗护理的信赖： 允许病人说话、呻吟。 及时缓解病人疼痛。 提供表达情感的机会。 消除不良刺激，避免与其他有焦虑的病人或家属接触。 指导病人作缓慢深呼吸。 创造轻松和谐的气氛，保持良好心镜。 [重点评价] 病人认识焦虑的程度，主动采取的应对机制。 心理上的舒适程度。 自理缺陷 [相关因素] 疼痛不适。 活动无耐力。 医疗受限。 [主要表现] 日常生活不能自理。 [护理目标] 病人卧床期间，生活需要得到满足。 恢复到原来的日常生活自理水平。 [护理措施] 心肌梗死急性期卧床期间协助病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理。 将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以减少病人寻找东西时的体力消耗。 将呼叫器放在病人手边，听到铃响立即给予答复。 提供病人有关疾病治疗及预后的确切消息，强调正面效果，以增加病人自我照顾的能力和信心，并向病人说明健康程序，不要允许病人延长卧床休息时间。 在病人活动耐力范围内，鼓励病人从事部分生活自理活动和运动，以增加病人的自我价值感。 让病人有足够的时间，缓慢地进行自理活动或者在活动过程中提供多次短暂的休息时间；或者给予较多的协助，以避免病人过度劳累。 [重点评价] 病人生活需要是否得到满足。 自理能力。 活动无耐力 [相关因素] 疼痛/不适。 氧的供需失调。 焦虑。 虑弱/疲劳。 心律失常。 强制性活动受限。 [主要表现] 活动耐力降低，体力不支。 病人拒绝主动和被动活动。 [护理目标] 病人的活动耐力在逐渐增加。 在活动后不出现心律失常和缺氧的表现，表现为脉搏、血压、呼吸正常。 能参与所需求的身体活动。 进行活动时，虑弱/疲劳感减轻或消失。 [护理措施] 心肌梗死急性期嘱病人卧床休息，但应向病人说明康复程序： 第1-3d：绝对卧床休息，进食、大小便、翻身及个人卫生等日常生活由护理人员协助。 第3-6d：卧床休息，鼓励病人在醒时每小时深呼吸及伸屈两足几次，也可做些轻缓的四肢主动与被动活动，以减少血栓形成和肌肉萎缩。无合并症者，可坐在床上或床旁椅上，起坐时间从每次20-30min 逐渐增加，开始起坐时动作要缓慢，预防体位性低血压，有合并症者根据病情延长卧床时间。 第1周后：可下地床边活动，走动时间逐渐增加，以不疲劳为宜。 第1-2周：逐渐增加活动，可在室外走廊散步，上厕所等。 第3-4周：可出院。 第2-3个月：可恢复正常生活。 多巡视，了解病人的需要，帮助病人解决问题。 保证病人充足的睡眠。 心肌梗死恢复期，不要过量限制活动及延长病人卧床休息时间。 按心绞痛发作的规律，在必要的体力活动前给予硝酸甘油药预防发作。 若病人在活动后出现呼吸加快或呼吸困难，脉搏过快或在活动停止3min后仍未恢复，血压有异常改变，胸痛，眩晕或精神恍惚等反应，则应停止活动，并以此作为限制最大活动量的指征。 合理安排每日的活动计划，在两次活动之间给予休息时间，指导并鼓励病人自行设计活动计划表： 最大活动量应逐渐增加，以不引起不适症状为原则，避免过度疲劳。 避免重体力劳动，精神过度紧张的工作或过长的工作时间。 避免剧烈劳动或竞赛性的运动。 在任何情况下，心绞痛发作时应立即停止活动就地休息。 经常参加一定量的体力劳动及进行适当的体操和活动，既可帮助神经系统从疲劳中恢复，又有助于侧支循环的建立。 [重点评价] 病人的活动耐力增加程度。 活动期间监测心率、心律、血压、脉搏和呼吸的变化。 心输出量减少 [相关因素] 心肌梗死。 [主要表现] 心悸、气促。 血压下降，脉压差小。 [护理目标] 病人心输出量改善表现为生命体征稳定。 [护理措施] 尽可能减少或排除增加心脏负荷的原因及诱发因素。 控制水钠摄入量和输液速度并记录。 监测血压、脉搏、脉压、心率、心律、尿量、出入水量。 [重点评价] 病人的生体征、脉压、尿量、心律、出入水量。 知识缺乏 [相关因素] 新出现的疾病，未接受过有关教育。 与年龄及文化层有关。 [主要表现] 对疾病缺少认识。 对治疗、危险因素缺少认识。 [护理目标] 病人能描述心绞痛的症状。 能说出不良生活习惯及行为对康复的影响。 能说出健康自护的方法及要求。 [护理措施] 针对病人的顾虑给予解释和教导。 根据病人身体和心理状态选择适合的教导计划。 在病人理解基础上教授，必要时重复有关重要信息，直至理解和掌握。 教导病人和家属体力活动前的活动后休息的重要性。 给病人提供医生所开药物的书面材料及服药时间表，以使病人每天有规律地定时服药。 讨论可能与病人的心脏病有关的危险因素。针对危险因素逐渐进行教育。 利用明确的反馈信息保证病人对治疗计划的理解。 [重点评价] 病人对疾病知识的了解程度。 便秘 [相关因素] 活动减少。 饮食不当：液体摄入量不足，饮食中缺乏粗纤维。 体位改变。 环境影响，缺少隐蔽性。 虚弱。 [主要表现] 大便干结，超过2d未解大便。 [护理目标] 病人能运用缓解便秘的有效方法。 能有规律排便。 [护理措施] 安排合适的排便时间及允许排便的体位。 消除或减少便秘的促成因素。 向病人及家属强调预防便秘的重要性和有效性。 根据病情指导病人合理饮食，建议进食适量的高纤维素饮食，烹调时增加植物油用量。 保证每日液体入量在1500-2000ml，心衰病人应适当减少并制定液体入量计划。 不习惯于床上排便的病人，应向其讲明病情及需要在床上排便的理由并用屏风遮挡。 急性期病人可加强腹部按摩，恢复期病人可适当进行锻炼。 告诉病人排便时不要太用力，可在排便用力时呼气，必要时在监护下排便，以预防生命体征发生改变。 遵医嘱给予大便软化剂或缓泻剂。 [重点评价] 病人排大便情况：包括次数、颜色、量和性状。 潜在并发症--心力衰竭 [相关因素] 梗死面积过大、心肌收缩力减弱。 输入的液体过多、过快。 [主要表现] 咳嗽、气短、心悸、紫绀。 严重者出现肺水肿表现。 [护理目标] 病人能说出心力衰竭的诱因及预防措施。 发生急性左心衰竭后能及时控制症状。 [护理措施] 向病人及家属解释说明心衰的诱发因素如：上感、劳累、情绪激动、感染，不适当的活动等以及预防措施。 若突然出现急性左心衰，应立即采取以下措施： 立即协助病人端坐卧位，两腿下垂。 给予高流量吸氧，并给予20%-50%酒精湿化吸氧。 严密观察神志、出汗、紫绀、咯痰、心悸、心律、呼吸、血压、尿量等情况，随时报告病情变化。 根据病情遵医嘱给予强心、利尿、镇静、扩血管等药物治疗。 严格掌握输液滴速，控制液体入量。 准确记录24h液体出入量。 [重点评价] 病人的生命体征情况。 潜在并发症--心源性休克 [相关因素] 心肌梗死、心输出量减少。 [主要表现] 血压下降。 面色苍白、皮肤湿冷、脉细速、尿少。 [护理目标] 及早发现早期症状。 抢救措施配合得当。 [护理措施] 严密观察神志、意识、血压、脉搏、呼吸、尿量等情况并做好记录。 观察病人末梢循环情况，如皮肤温度、湿度、色泽。 注意保暖。 保持输液通畅，并根据心率、血压、呼吸及用药情况随时调整滴速。 [重点评价] 病人的生命体征、神志、尿量、末梢循环。 潜在并发症--心律失常 [相关因素] 心肌缺血、缺氧。 电解质失衡。 [主要表现] 室性早搏。 快速型心律失常。 缓慢型心律失常 [护理目标] 及时发现并记录心律失常。 积极配合采取各种有效措施。 [护理措施] 给予心电监护，监测病人心律、心率、血压、脉搏、呼吸及心电图改变，并做好记录。 嘱病人尽量避免诱发心律失常的因素，如情绪激动、烟酒、浓茶、咖啡等。 向病人说明心律失常的临床表现及感受，若出现心悸、胸闷、胸痛、心前区不适等症状，应及时告诉医护人员。 遵医嘱应用抗心律失常药物，并观察药物疗效及副作用。 备好各种抢救药物和仪器如除颤起搏器，抗心律失常药及复苏药。 [重点评价] 病人生命体征及心电示波情况。 抗心律失常药物疗效。 潜在并发症--心脏骤停 [相关因素] 梗死面积过大。 饮食不当。 不能按要求卧床休息。 排便用力。 心律失常。 [主要表现] 意识丧失、呼吸停止、颈动脉搏动消失、瞳孔散大、心跳停止。 [护理目标] 避免诱发心脏骤停的因素。 及时发现，密切配合抢救。 [护理措施] 尽可能减少或排除有可能引起心脏骤停的危险因素。 如出现心脏骤停，立即抢救。 立即拳击心前区数次，如无心跳恢复则行胸外心脏按压和口对口人工呼吸，并迅速速通知医生。 如出现室速或室颤，应立即给予电击除颤。 迅速建立静脉通道，遵医嘱给药和输液，纠正酸中毒。 保持呼吸道通畅，给氧。呼吸不能恢复进行气管内插管。 迅速准确地配合抢救并做好记录。 [重点评价] 病人的病情变化 |
