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克隆病与溃疡性结肠炎病人标准护理计划 克隆病和溃疡性结肠炎统称为炎症性肠病。克隆病是病因未明的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病，临床上以腹痛、腹泻、腹部肿块、瘘管形成和肠梗阻为特点，可伴有发热、贫血、营养障碍及关节、皮肤、眼、口腔粘膜、肝脏等肠外损害。而溃疡性结肠炎是一种病因不明的直肠和结肠炎性疾病，临床表现有腹泻、粘液脓血便、腹痛和里急后重等。克隆病目前无特殊治疗，处理原则是给予全身支持治疗与缓解症状的有关治疗；而溃疡性结肠炎主要是控制急性发作，缓解病情，减少复发，防止并发症。常见的护理问题有：①疼痛；②腹泻；③营养失调：低于机体需要量；④有感染的危险；⑤体温过高。 疼痛 休 闲 居 编 辑 【相关因素】 炎症波及腹膜或腹腔内脓肿形成。 急性穿孔。 部分或完全性肠梗阻。 【主要表现】 克隆病： 常于右下腹或脐周痉挛性阵痛，伴有肠鸣音增加。 病人主诉排便后暂时缓解。 急性穿孔可表现为全腹剧痛、腹肌紧张。 溃疡性结肠炎： 主诉有轻度至中度腹痛，位于左下腹或下腹的阵发疼痛，亦可涉及全腹。 有疼痛-便意-便后缓解的规律。 炎症波及腹膜有持续性剧烈腹痛。 【护理目标】 病人主诉疼痛减轻或缓解。 日常生活能自理。 【护理措施】 观察疼痛的部位、性质及持续时间。 嘱病人注意休息，给予舒适的体位，保持安静，以保存体力。 指导病人放松自己，分散注意力的一些技巧，如听音乐，看报纸、杂志，参加一些力所能及的娱乐活动等。 遵医嘱给予解痉药，如阿托品、山莨菪碱等。 疼痛剧烈时及时报告，并协助其日常生活。 【重点评价】 疼痛缓解的程度，持续时间是否缩短。 腹泻 【相关因素】 病变肠段炎症。 肠蠕动增加。 肠内水、钠吸收障碍。 继发性吸收不良。 【主要表现】 克隆病： 先是间歇性发作，病程后期转为持续性。 大便呈糊状，一般无脓血或粘液。 病变涉及结肠下段或肛直肠者，则有粘液血便，常伴有里急后重。 溃疡性结肠炎：轻者每日排便2-3次，或腹泻与便秘交替出现；重者排便频繁，可1-2h1次，粪质多呈糊状，混有粘液、脓血，也可只排粘液、脓血而无粪质，里急后重常见。 【护理目标】 病人大便次数减少。 恢复正常的排便型态。 【护理措施】 给予清淡、少油腻、易消化、低渣、高营养饮食，勿食牛奶和乳制品。 病情严重者，给予禁食，从静脉补充营养及电解质。 保留灌肠时，指导病人正确体位（左侧卧位），药液量（小于200ml）及灌肠后的注意事项（抬高臀部左侧卧位0.5h）。 腹泻频繁者，嘱便后用温水清洗，防上肛周皮肤粘膜破溃、糜烂。 使用大杨酸制剂或甲硝唑治疗时，注意胃肠道的副作用，嘱病人宜饭后服用。 观察大便的性质、颜色、形态、次数、伴随症状及便后症状缓解情况。 【重点评价】 饮食与药物交疗效：腹泻减轻的程度。 大便性质：糊状或成形；粘液脓血便或正常。 营养失调：低于机体需要量 【相关因素】 吸收障碍。 腹泻。 纳差，食欲下降。 摄入量不足。 【主要表现】 明显消瘦，体重下降。 皮肤、粘膜干燥，毛发枯黄。 贫血表现，如头昏、眼花、乏力、面色、嘴唇、指甲苍白等。 水、电解质平衡紊乱。 低蛋白血症。 【护理目标】 营养状况改变表现为体重增加，皮肤和粘膜湿润、有弹性，毛发有光泽。 无贫血现象或贫血症状得到改善。 水、电解质平衡，病人表现为无脱水征，无低钾、低钠、低氯、低钙等表现。 【护理措施】 评估病人的营养状况，如贫血的程度、皮肤粘膜的湿度与弹性。 病情严重或进食困难者，应静脉补充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂、维生素等，必要时补充血清白蛋白、电解质及微量元素。 准确记录24h出入液量。 遵医嘱补充铁剂、叶酸、维生素B12等，注意铁剂宜饭后服用。 腹泻严重者遵医嘱给予止泻剂。 监测体重、血红蛋白、血清白蛋白、血清电解质等指标。 【重点评价】 病人体重是否增加。 皮肤、粘膜的湿度及弹性。 贫血症状是否改善。 24h出入液量。 血红蛋白、血清白蛋白、血清电解质等水平。 有感染的危险 【相关因素】 营养不良。 肾上腺皮质激素的应用。 低蛋白血症。 【主要表现】 受压处皮肤变红；易发生褥疮、肺部感染。 【护理目标】 不发生感染，表现为体温正常，外周血象中白细胞不升高。 【护理措施】 加强营养，以增加机体抵抗力。 嘱病人注意休息，避免劳累，尽量减少外出和探视，防止感染。 保持良好的个人卫生习惯；协助病人于晨起、餐后、睡前漱口，禁食者做好口腔护理；女病人应注意会阴部的清洁，避免尿路感染。 检查和护理病人前应洗手，谨防医源性感染。 定期监测体温、血常规中白细胞及中性粒细胞等指标。 【重点评价】 有无感染发生：体温、血常规，尤其是中性粒细胞的水平。 体温过高 继发感染。 【主要表现】 多数为间歇低热或中度热。 少数呈高热，伴有毒血症。 白细胞计数增高，红细胞沉降率加速。 【护理目标】 病人体温恢复正常。 【护理措施】 观察病人的发热类型，有无心率增快，谵妄、惊厥等毒血症状。 密切观察体温变化，体温过高者，根据病情、年龄等选用降温方式，如醇浴、冰敷、药物等。 出汗较多时及时更换衣服和被服，防受凉感冒，并注意皮肤和口腔护理，防止褥疮和口腔炎、口腔溃疡的发生。 对体温高、出汗多而进食少者，静脉补充能量、水分及电解质，谨防脱水、酸碱平衡紊乱及电解质紊乱。 【重点评价】 体温下降的程度。 体温是否恢复正常。 |