原发性高血压的分期和诊断
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  发布时间：2005-01-26 12:53:42

    一、 高血压的定义和分类

    血压水平和心血管事件之间的连续性关系，以及高血压定义的随意性。使得不同国家特别是美国的JNC和WHO-ISH指导原则委员会对高血压有不同的定义。为了减少混乱和为世界各地医生提供更连贯如一的建议，WHO-ISH指导原则和委员会原则上采用JNC-VI提供的定义和分类，这一定义规定高血压的低限为140/90mmHg，与1993年WHO-ISH指导原则中轻度高血压的“临界高血压亚组”的低限相同，新的指导原则强调，在特定的病人中，决定是否降低增的高的血压并不单独取决于血压水平，而是取决于对该病人整个心血管危险因素的估计。休 闲 居 编 辑

    所以高血压定义为未接受抗高血压药物者其收缩压≥140mmHg，和/或舒张压≥90mmHg，18岁以上成人血压水平分类见表3，选择了“1、2、3级”，而不是JNC-VI使用的“1、2、3期”，因为“期”这个词会有随时间进度的意思，不一定适用于此处。除此之外，所用的数值和术语都是JNC-VI所用的。WHO-ISH以前版本所用的“轻”、“中”、“重”度，分别与“1、2、3级”相对应。广泛使用的术语“临界高血压”成为1级高血压中的一个亚组。必须强调，“轻度高血压”虽不意味着良性预后，而只是简单用于与血压更重度升高相比较而言的情况。

    二、 对高血压病人的临床和实验室评估应牢记下列四项目标：

    *确定是否有慢性的血压升高，并确定血压升高的水平。

    *排除或确定高血压的继发原因。

    *确定是否有靶器官损害，并确定其程度。

    *寻找其它心血管危险因素，及可能影响预后和治疗的临床情况。

    必须仔细询问临床病史还应包括：

    *高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、脑卒中或肾脏病的家庭史。

    *高血压的病程和以前的血压水平、以前抗高血压治疗的结果和副反应。

    *冠心病和心衰、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管痉挛、性功能异常、肾脏病及其它重要疾病的过去病史和现在症状，以及曾用以治疗这些情况的药物的信息。

    *提示继发性高血压的症状。

    *仔细评估生活方式方面的诸因素，包括饮食中脂肪，钠和酒精的摄取，吸烟量、体力活动量以及成年的以后体重增加情况

    *详细询问可以升高血压的药物或其它物质摄取情况，包括口服避孕药，非甾体抗炎药，甘草，可卡因和安非他命。注意有无使用促细胞生成素、环胞素或类固醇历史。

    *个人、心理和环境因素、可能会影响抗高血压的过程和结果，包括：家庭状况，工作环境和教育背景。

    三、 体格检查

    仔细的体格检查是必须的，应仔细地按照以下所述方法测量血(见四)体格检查的其它重要部分包括：

    *测量身高、体重，并计算体重指数(体重公斤数/身高米数2)

    *心血管系统的检查，特别是心脏大小、心衰证据、颈动脉肾动脉、外周动脉病变的证据，以及主动脉缩窄的证据。

    *检查肺部。是否有啰音和支气管痉挛，检查腹部是否有腹水、肿大的肾脏或其它包块。*检查视力和神经系统，是否有脑血管损害的证据。

    四、血压的测量

    因为血血压的有很大的自发变化的特点，所以高血压的诊断应当建立在多次、不同状态下测量值的基础之上：

    1、 诊室血压的测量：

    应当按照标准的教科书所述的方法测量血压：病人取坐位，用水银柱血压计或其它非侵入性的血压计测量血压，非水银柱血压计的准确性应与同时用水银柱血压计测得值进行比较校准，由于全世界医用水银血压计越来越少，所以非水银柱血压计的标准和准确性就变得越来越重要。

    测量血压时要特别注意：

    *开始测量血压前让病人在安静的房间休息数分钟。

    *使用12-13cm×35cm标准袖带，手臂较粗者同较大袖带，儿童用较小袖带。

    *以Korotkoff第5时相(声音消失)作为舒张压。

    *如果怀疑有周围血管病，需测双上肢血压。

    *老年病人，糖尿病人及其它体位性低血压常见的情况下，需测立位血压。

    *不管病人体位如何，要将血压计的气袖放置在心脏水平。

    2、 家庭中和动态血压的测量

    现在可用非侵入性的半自动或自动的血压计，在家庭中或动态测量24小时或更长时间的血压，两方法都可提供额外的有用的临床信息，在高血压病人的治疗上占有一席之地，但是两种情况有三种明显的局限性：

    (1) 两种方法在提供有关预后的资料方面有局限性。在预测高血压的发病率和死亡率方面，这两种方法是否优于常规血压测量，还需要前瞻性研究，所以，这些方法获及的信息上能当作传统测量方法的补充，而不是作为替代方法取代传统的测量方法。

    (2) 在总体人群和高血压患者的研究表明，在家庭中测量或动态滥测获及的血压值，比诊室测得24小时平均血压值低数毫米汞柱。家庭血压值125/80mmHg相当于诊所血压140/90mmHg。

    (3) 血压计应定期用可信赖的血压计的标准的方法校准，目前家庭使用的测量手指或腕部的血压计不应采用。

    家庭血压测量的优点是，远较医生诊所血压能提供更多的血压测量值，且成系列更逼近日常生活。它可能更好地影响病人对其高血压的问题的重视和改善对治疗的依从性，所以它可能对判断治疗效果有价值。

    应考虑作动态血压监测的情况：

    *不同次或同一次就诊时血压异常变化。

    *低心血管危险病人的诊室高血压。

    *提高有低血压发作症状。

    *高血压药物治疗效果较差。

    动态血压监测也有提供更真实的一系列血压测量值的优点，并可改善病人对治疗的重视和依从程度。但是更重要的是多数研究结果却提示，伴随高血压的靶器官损害，与24小时血压或时间平均血压的相关性，比诊室血压的更为密切。特别是如果诊室血压只测过很少几次的话，就更不如动态血压了。

    同样有证据表明，治疗前的动态血压有预后价值，一项近期前瞻性研究提示，靶器官损害的消退，如左心室肥厚的消退，与24小时平均血压的改变相关。比诊室血压的改变相关更密切。但是动态血压监测不能代替诊室血压的测量，它提供了一种重要的研究工具，来研究心血管调节的机制，一些临床现象如血压波动和夜间低血压的机制，观察新药或联合用药及抗高血压的疗效。

    关于孤立性诊室高血压和“白大衣”高血压

    *有些病人，诊室血压增高，而在诊室环境之外的日常血压则不高。

    *这种情况即众所周知的“白大应高血压”但用“孤立性诊室高血压”这一术语可能更好，因为诊室血压升高可能由多种因素引起，而并非单纯是医生测量血压所引起的加压反应(即“白大衣效应”)。

    *如果诊断只是限于动态血压测量真正正常者，即低于125/80mmHg，那么高血压人群只有一小部分表现为孤立性诊室高血压。

    *至于孤立性诊室高血压是否无关紧要，或增加心血管危险，尚有争论。

    *有疑问时医生应当用家庭血压计或动态血压监测作出鉴别。

    *是否要进行治疗，应根据整体危险性和是否有靶器官损害而定。医生选择不予治疗的孤立性诊室高血压病人，必须要密切随诊。

    五、实验室检查

    在世界所有地区，常规检查应包括尿分析查球蛋白、尿糖、以及尿镜检、血液生化应包括血浆钾、肌酐、空腹血糖、总胆固醇，心电图也要做，在有些地区，常检查还扩展至包括一些下列选项：

    选项检查由病史，体格检查和常规检查的发现而定。处理有疑问的病人，常要作这些检查。这些检查包括HDL-C、LDL-C、TG、尿酸、激素如血浆肾素活性，血浆醛固酮、和尿儿茶酚胺。临床估计有靶器官损害或提示左心室肥厚，或有其它心脏病时，应当作超声心动图，因为左室质量与心血管危险性相关超声心电图的信息有助于决定是否要进药物治疗。当怀疑主动脉、颈动脉或处周动脉有病变时，应当作血管超声。在有些病还要作动脉扩张性评估，但是因技术复杂，缺少标准化操作，在治疗中的地位还不确定只是作为研究工具。如果疑及肾脏疾病，要做肾脏超声。检查的费用应当根据病人的需要和当地条件决定。

    与1993年指导原则相反，现在的报告(WHO-ISH1999)没有将老年人高血压分开处理，也没有将单纯收缩期高血压分开处理。因为已广泛认可，治疗这两种情况，至少可以与治疗中年人典型的原发性高血压一样，有效地降低心血管危险性。

    表1 高血压水平的定义和分类

    舒张压(mmHg)分类收缩压(mmHg)

    <80最佳血压<120

    <85正常血压<130

    85-89高-正常血压130-139

    90-991级高血压(轻度)140-159

    90-94亚组：临界高血压140-149

    100-1092级高血压(中度)160-179

    ≥1103级高血压(重度)≥180

    <90单纯收缩期高血压≥140

    <90亚组：临界收缩期高血压140-149

    注：当病人的收缩压和舒张压分属不同分类时，应当用较高的分类。

    六、病人心血管危险性绝对水平分层

    治疗高血压病人的决定不应当单纯建立在血压水平上，同时还要考虑是否有其它危险因素，合并存在的疾病，如糖尿病、靶器官损害、心脏或肾脏病，以及病人其方面的问题，包括医学方面，和社会方面的问题。为了对此有所帮助，指导原则提供一种简单方法，以评估数种危险因素并存的作用，并评估未来主要心血管事件的绝对危性。这一评估是基于年龄、性别、吸烟、糖尿病、胆固醇过早发生心血管病病史，是否有靶器官损害，心血管或肾脏疾病的病史。

    在Framingham研究的参加者中(平均初始年龄60岁，范围45-80岁)，这些情况用心血管死亡、非致死性座中或非致死性心肌梗塞的平均10年危险性进行计算。

    绝对心血管病危险性分为4类：低、中、高和非常高。每一类都代表某一范围的绝对疾病危险性。在每一范围中，每一个人的危险性将由现存的危险因素的严重程度和危险因素的数目来决定。例如，血胆固醇非常高的人，或有数个一级血亲有过早发生心血管疾病史的人，其绝对危险性水平将位于提供的范围较高的一端。与此相似，具有列了表2的其它危险因素的人，其绝对危险性水平也可在分类较高的一端。

    这些评估在亚洲人非洲人或其它非西方人中将会怎样，尚未肯定。在这些国家中，冠心病发病率相对较低而心衰或肾脏病较常见，表3中用于评估危险性的危险因素，在评估这些病的危险性方面也应该是有用的。

    1、 低危组

    低危组包括男性小于55岁，女性小于65岁，高血压1级，且无其它危险因素。这一类病人中，在未来10年中，发生一种主要心血管事件的危险性低于15%。临界高血压的病人危险性特别低。

    2、 中危险组

    这一组包括的病人血压及心血管病危险因素范围较大。有些病人血压较低，但有多个危险因素。这一组病人主要由临床医生判定是否需要药物治疗，以及何时开始药物治疗，这一组病人，在未来10年中发生一种主要心血管病事件的危险性大约15-20%。这一危险性，在那些1级高血压(轻度)并只有一个额外危险因素的病人中，比较接近15%。

    3、 高危险组

    这一但包括的病人有1级或2级高血压，虽有3个以上列于表2的危险因素，伴糖尿病或靶器官损害，或3级高血压(重度)病人但无其它危险因素，这些病人中，未来10年发生一个主要心血管事件的危险性大约20-30%。

    4、 非常高危组

    3级高血压并有1个以上其它危险因素的病人，以及所有临床上有心血管病或肾脏病者，(表2所规定的)有非常高的心血管病事件危险性，在未来10年中高达30%以上，因此需要尽快的强有力的治疗。

    表2 高血压患者影响预后的因素

    心血管病危险因素靶器官损害(1)伴随的临床情况(2)

    Ⅰ.用作危险性评估

    *收缩压和舒张压水平*左心室肥厚(心电超声X线)脑血管病

    (1-3级)*蛋白尿和/或血肌酐水平轻度升高(1.2-2.0mg/dl)*缺血性脑卒中

    *脑出血

    *TIA

    *男性>55岁*超声或X线有动脉硬化斑块的证据(颈动脉、骼动脉、腹动脉，主动脉)                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                        心脏病

    女性>65岁*视网膜动脉全面或灶性狭窄*心肌梗塞

    *吸烟*心绞痛

    *TC>65mmol/L(250mg/dl)*冠脉重建术

    *糖尿病*充血性心衰

    *心血管病家族史肾脏病

    Ⅱ使预后恶化的其它因素*糖尿病肾病

    *HDL-C降低*肾衰(血肌酐>2.0mg/dl)

    *LDL-C升高血管病

    *糖尿病微蛋白尿*夹层动脉瘤

    *糖耐量受损*体动脉瘤

    *肥胖进行性高血压性视网膜病

    *静居生活方式*出血或渗出

    *纤维的蛋原升高*视乳头水肿

    *高危社会经济群体

    *高危种族群体

    *高危地域

    (1)“靶器官损害”与以前的WHO2期高血压相当

    (2)“伴随的临床情况”与以前的WHO3期高血压相当

    表3  高血压危险性分层

    其它危险因系和

    疾病史1级(轻度高血压)

    SBP140-159或DBP90～992级(中度高血压)

    SBP160-179或DBP100～1093级(重度高血压)

    SBP≥180或DBP≥110

    Ⅰ.无其它危险因素低危中危高危

    Ⅱ.1～24危险因素中危中危非常高危

    Ⅲ.3个以上危险因素或TOD(1)或糖尿病高危高危非常高危

    ⅣACC(2)非常高危非常高危非常高危

    10年内卒中或以极危险性，低危<15%，中危15～20%，高危20～30%，非常高危≥30%

    (1) TOD：靶器官损害(表2)

    (2) ACC：伴随的临床情况，包括临床心血管疾病或肾脏疾病(表2)

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